L'ESAME CLINICO per la diagnosi delle malattie della retina

L'esame più semplice che quasi sempre risulta alterato è l'acuità visiva, la valutazione cioè delle capacità visiva sia per lontano ma soprattutto per vicino, cioè per la lettura.

Oltre ad una diminuzione visiva la maculopatia comporta spesso una variazione nel contrasto luminoso con una sensibilità al contrasto spesso diminuita.
La malattia comporta spessissimo una deformazione delle immagini (fig.1) e pertanto è importante eseguire un test molto semplice per valutare la qualità della visione.

Il test di Amsler (fig.2) si avvale di una griglia di righe orizzontali e verticali che devono essere viste in visione monoculare e con gli occhiali da vicino, diritte.
Eventuali deformazioni delle stesse o la presenza di macchie o altro devono fare sospettare l'insorgenza di una maculopatia. Talora può essere utile un esame del campo visivo per valutare sia la parte centrale che quella periferica che possono essere alterate in alcune malattie della retina (per esempio la retinite pigmentosa), così come l'esame dei colori.
Alcune malattie, soprattutto quelle geneticamente determinate, hanno gli esami elettrofisiologici (ERG,EOG,PEV) alterati.
Un altro esame diagnostico che è utile in molte affezioni della macula è l'OCT (tomografia a luce coerente). Questo esame è una specie di stratigrafia degli strati retinici che ci fa vedere quasi in una sezione anatomica la retina e le alterazioni ad essa associate. Gli esami fondamentali per una corretta valutazione delle malattie della regione maculare sono la fluorangiografia e l'angiografia al verde di indocianina.

La fluorangiografia e l'angiografia con il verde di indocianina sono esami diagnostici che ci permettono mediante particolari apparecchiature fotografiche di esaminare le strutture anatomiche presenti nella parte posteriore dell'occhio, in particolare la retina e la coroide. Ambedue gli esami si articolano in due fasi: la prima consiste nell'iniezione endovenosa di un colorante (fluoresceina o verde di indocianina), il quale attraverso il sistema circolatorio raggiunge dapprima i vasi coroideali e poi quelli retinici, rendendoli visibili all'operatore.
Da qui in poi inizia la seconda fase comprendente la ripresa statica, tramite fotogrammi, o dinamica, tramite film, del passaggio del colorante iniettato. Nessuno dei due esami richiede per la sua esecuzione l'uso di radiazioni o di qualsivoglia fonte radioattiva.

LA FLUORANGIOGRAFIA

Che cos'è la fluorangiografia?

La fluorangiografia si basa sul fenomeno fisico della luminescenza, e cioè l'emissione di luce da parte di una sostanza, la fluoresceina, dopo stimolazione luminosa.
In termini pratici nel corso dell'esame la fluoresceina, dopo essere stata eccitata da un fascio di luce della lunghezza d'onda del blu emesso dal fluorangiografo, emette a sua volta una radiazione luminosa giallo/verde che la rende ben visibile all'operatore.
A questo punto risultano evidenti aree più scure (ipofluorescenti) e più chiare (iperfluorescenti) indice di danno tessutale (fig.3).

Effetti collaterali possibili in corso di fluorangiografia

In seguito ad iniezione di fluoresceina la cute assume una colorazione giallo/marrone; questa si manifesta alcuni minuti dopo l'iniezione, si fa gradualmente più chiara e dopo circa sei ore scompare. Le urine hanno per qualche ora un colorito più scuro. Gli effetti collaterali sono poco frequenti e generalmente non pericolosi.
Tra i più comuni vanno segnalati nausea e vomito, che scompaiono rapidamente, senza compromettere lo stato di benessere generale del soggetto. Effetti collaterali più gravi sono costituiti dalle reazioni allergiche/iperergiche, che vanno dal prurito, all'orticaria, al broncospasmo fino ad arrivare allo shock anafilattico. L'insorgenza di queste complicanze è tuttavia estremamente rara.

Quando effettuare una fluorangiografia?

Sicuramente in tutte quelle patologie che comportano un'alterazione della circolazione retinica quali la retinopatia diabetica, le vasculopatie oculari, le occlusioni vascolari ed in tutti quei casi in cui l'oculista lo ritenga opportuno dopo un'attenta osservazione del fondo oculare. Inoltre è di estrema importanza in corso di degenerazione maculare, da sola o associata all'angiografia con il verde di indocianina.

L'ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA

Che cos'è l'angiografia con verde di indocianina?

L'angiografia con il verde di indocianina è stata introdotta nella pratica clinica diagnostica all'inizio degli anni '90.
L'indocianina viene eccitata da un fascio luminoso della lunghezza d'onda del rosso (790-850nm) che, a differenza della fluorangiografia, è in grado di oltrepassare le barriere naturali offerte dalle strutture retiniche per arrivare sino alla rete vascolare coroideale (fig.4).

Che cos'è la coroide?

La coroide è una struttura fortemente vascolarizzata posta dietro la retina, costituita da un'estesa rete di capillari, che provvede all'apporto di sostanze nutritive agli strati più esterni della retina. Data la sua conformazione anatomica ricca di vasi sanguigni può essere coinvolta da differenti alterazioni patologiche, prima tra tutte la degenerazione maculare senile. Quest'ultimo processo degenerativo conduce alla formazione di ciuffi di capillari anomali, denominati membrane neovascolari, che sono alla base delle gravi alterazioni presenti nella zona centrale della retina, la macula, nel corso della degenerazione maculare senile.

Quando effettuare l'esame con indocianina?

Da quanto abbiamo appena affermato risulta evidente come l'angiografia con il verde di indocianina sia complementare all'esame fluorangiografico, aggiungendo elementi di maggiore conoscenza nello studio della rete vascolare coroideale.
Ecco perché riteniamo indispensabile l'esecuzione di tale analisi in tutti i casi in cui si supponga un processo patologico a partenza coroideale.

Effetti collaterali dell'angiografia con il verde di indocianina

Il verde di indocianina è un colorante privo di effetti collaterali significativi per il paziente anche se, essendo comunque un farmaco, il rischio di un'eventuale reazione allergica è sempre presente. Inoltre viene eliminato per via epatica ed è sconsigliata la sua inoculazione in soggetti affetti da gravi alterazioni del fegato.

OCT

L'esame OCT e' uno strumento computerizzato che consente di esaminare la parte posteriore dell'occhio con sezioni (tomogrammi) della retina e della testa del nervo ottico di circa 10 micron.

Durante l'esame vengono effettuate scansioni parallele verticali o orizzontali e radiali, che consentono di sviluppare una mappa dello spessore retinico e ci permettono di quantificare il danno (Figura).
L'esecuzione dell'esame non richiede il contatto dello strumento con l'occhio del paziente, non utilizza radiazioni dannose per l'organismo e non richiede nessun mezzo di contrasto.
Si tratta di un esame diagnostico non invasivo e quindi ripetibile che lo rende particolarmente importante per lo studio di diverse forme di degenerazione maculare e nel glaucoma.
Tenuto conto della sensibilità dell'esame, diventa estremamente importante una buona collaborazione del paziente durante la veloce esecuzione dell'esame stesso (2-3 minuti per occhio, con una pausa fra un occhio e l'altro).

Come si esegue un BUON esame OCT:

- mantenere l'occhio ben aperto.
- non e' necessario trattenere il respiro, ne' trattenersi dal deglutire.
- è importante stare fermi.
- fissare il dischetto verde al centro dello sfondo rosso per tutta la durata dell'esame ed seguire con tranquillità le indicazioni dell'oculista.