Off-label e File F rappresentano oggi termini più volte ricorrenti nell’ambiente sanitario ospedaliero e non. La necessità, infatti, di prescrivere medicinali al di fuori delle autorizzazioni ministeriali (ovvero al di fuori delle indicazioni, delle vie o delle modalità di somministrazione autorizzate) è abbastanza diffusa soprattutto in particolari aree cliniche critiche (oncologica, pediatrica, chirurgia dei trapianti, ecc.). La problematica correlata alla prescrizione di off-label è oggetto di dibattito internazionale soprattutto se ci riferiamo agli aspetti legati alla responsabilità del medico e del corpo sanitario in genere (infermieri, farmacisti) richiedendo, pertanto, valutazioni approfondite sia di tipo tecnico che di tipo giuridico. Molto spesso negli ambiti "più innovativi" della terapia oncologica e della terapia immunosopressiva nei trapianti d'organo, la prescrizione di off-label avviene principalmente per indicazione terapeutica o per modalità di somministrazione diverse da quelle approvate e da un lato può costituire un'importante opportunità che può portare a progressi significativi, ma dall'altro non va dimenticato che l'impiego di off-label espone il paziente a potenziali rischi che vanno attentamente valutati.

Altra tematica di estrema importanza attuale anche nel settore dell’oculistica è quella sulla gestione del File F. Questa metodica di rendicontazione e di rimborso tra Azienda Ospedaliera e ASL, a livello regionale, per farmaci ambulatoriali e per alcune terapie effettuate sempre in regimi di DH e in ambulatorio, determina in modo inequivocabile terapie farmacologiche che andranno ad essere evidenziate in un modello che, la Regione Lombardia ha definito nel 1996 FILE F, ma che oggi viene adottato da diverse regioni nel territorio nazionale. Ma andiamo a capire il significato di questi.

Cos’è una Prescrizione Off-Label

Si definisce off-label l'impiego nella pratica clinica di farmaci già registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dal riassunto delle caratteristiche del prodotto autorizzato.

Utilizzo degli Off-Label

L'uso off­label riguarda, molto spesso, farmaci conosciuti e utilizzati da tempo, per le quali le evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio. Questa pratica è largamente diffusa in vari ambiti della medicina, quali, ad esempio, oncologia, reumatologia, neurologia e psichiatria e riguarda la popolazione adulta e quella pe­diatrica soprattutto quest’ultimi in campo neo-natale.

Cosa dice la Normativa che regola l'uso off-label

La normativa che regola l'uso off-label dei medicinali indica che il medico, nel prescrivere un farmaco, deve attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio, in quanto tali modalità sono state valutate nella fase di sperimentazione del medicinale. Tuttavia la legge permette un uso "diverso" del farmaco qualora il medico curante, sulla base delle evidenze documentate in letteratura e in mancanza di alternative terapeutiche migliori, ritenga necessario somministrare un medicinale al di fuori delle indicazioni d'uso autorizzate.
La prescrizione di farmaci off-label è dunque consentita e disciplinata da un punto di vista normativo e rappresenta un'importante opportunità che può portare a progressi significativi nella conoscenza e nella terapia di alcune patologie.
D'altra parte, l'uso di farmaci off-label espone il paziente a rischi potenziali, considerato che l'efficacia e la sicurezza di questi farmaci sono state valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off-label.
Pertanto, è necessario che il medico, oltre ad avvalersi del consenso informato del paziente, spieghi il razionale della terapia, il rischio di possibili eventi avversi, e quali dati di efficacia sono effettivamente disponibili nell'uso off­label del farmaco che si intende somministrare. Lo stesso medico, in termini di responsabilità, non è agevolato nella decisione di usare farmaci al di là delle indicazioni registrate, elemento che rende più difficoltoso l'accesso a trattamenti che hanno dimostrato di essere in grado di costituire una opzione terapeutica efficace per patologie gravi nei pazienti che non rispondono alle terapie correnti. Sicurezza per il paziente, consenso informato (tanto più necessario quanto maggiori sono i rischi connessi all'assunzione del farmaco) e responsabilità del medico sono, quindi, le parole chiave attorno a cui ruota la questione dell'impiego dei farmaci off-label che in Italia non dispone ancora di linee-guida specifiche che ne disciplinino l'utilizzo e che definiscano un piano di risk management per il paziente.
La legge 94/98 prevede eccezioni in singoli casi, in cui il medico, sotto la sua diretta responsabilità, previa informazione del paziente ed acquisizione del consenso informato dello stesso, può impiegare il medicinale per una indicazione, via di somministrazione, modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.
Il decreto 8 maggio 2003 considera l'opportunità di adottare procedure che garantiscano al paziente l'accesso a terapie farmacologiche sperimentali, riconducendo la buona pratica clinica a protocolli spontanei sperimentali, qualora non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi, malattie rare e condizioni di malattia che pongano il paziente in pericolo di vita.
L'assistenza farmaceutica al di fuori delle regolamentazioni ministeriali in parte è regolamentata dalla legge 648/1996 e può essere accordata solo quando non esistano valide alternative terapeutiche e deve essere motivata da evidenze a beneficio clinico con monitoraggio trimestrale obbligatorio.

Introduzione sul FILE F

II File F nasce come strumento di compensazione interregionale di farmaci somministrati al di fuori dei ricoveri e viene quindi adottato a strumento di compensazione intra-regionale per diverse tipologie di prestazioni farmaceutiche.

Cos’e’ il FILE F

Il File F è un tracciato record che contiene le informazioni relative alla fornitura e/o somministrazione di un farmaco ad un determinato paziente da parte di una struttura ospedaliera e che permette il rimborso dei costi da parte del soggetto pagatore.

Finalita’ del FILE F

E' uno strumento che garantisce al paziente la continuità della cura nell'ambito delle diverse forme in cui viene erogata l'assistenza ed alla azienda il riconoscimento delle spese sostenute.
Pertanto dal punto di vista del cittadino, quindi, il File F garantisce un migliore servizio ed una maggiore compliance del percorso di cura mentre dal punto di vista dell’ASL garantisce una maggior appropriatezza nei consumi e, per alcune tipologie di farmaci, un risparmio sulla spesa farmaceutica convenzionata.
Nel compilare il tracciato record "File F" ai fini del rimborso, gli Enti Sanitari devono indicare i costi dei farmaci di norma scontati del 50% sul prezzo al pubblico senza I.V.A., e comunque non superiori al prezzo di acquisto.

Le diverse tipologie di prestazioni per le quali deve essere utilizzato il File F al fine del rimborso sono le seguenti:

- Farmaci innovativi classificati in fascia H
- Farmaci somministrati in ambulatorio
- Farmaci non registrati forniti ai sensi dell' art. 1, comma 4, della legge 23 dicembre 1998, n.648
- Terapie ipo-sensibilizzanti
- Farmaci in day hospital per uso domiciliare, farmaci oncologici di alto costo DGR VIII/1375 del 14/12/05
- Farmaci duplice via (ex nota CUF 37)
- Farmaci MDB e antiblastici domiciliari
- Farmaci somministrati a stranieri con codice individuale STP
- Farmaci non registrati, per uso domiciliare
- Farmaci per malattie rare
- FARMACI DISTRIBUITI DIRETTAMENTE, LIMITATAMENTE AL PRIMO CICLO TERAPEUTICO COMPLETO (ai sensi dell’art. 8 lettera c L. 405/2001)
- Farmaci distribuiti dagli istituti penitenziari
- Farmaci distribuiti direttamente dalle ASL

In tutti questi aspetti si evidenziano pertanto,ruoli e professionalità, fondamentali per una corretta ed appropriata prescrizione e modalità di somministrazione. Se per il medico e l’infermiere sono ben conosciuti i rispettivi ruoli, per il Farmacista Ospedaliero solo poche persone conoscono bene i suoi compiti ed i suoi doveri. E’ infatti ruolo del Farmacista Ospedaliero garantire il rispetto delle regole tecnico-professionali, evidenziare le situazioni di criticità, cercare di misurarle per sottoporle all’autorità regolatoria aprendo un dialogo col medico prescrittore, con le Commissioni Terapeutiche e con i Comitati Etici al fine di ridurre le prescrizioni di off-label “irrazionali” e riorientare quelle “giustificabili” nelle regole vigenti per i farmaci non registrati.

Stefano Federici
Resp. U.O. Farmacia Ospedaliera Aziendale 
Azienda Ospedaliera MELEGNANO